De Elleboog:  Exclusief, Effectief en Essentieel

D.Eygendaal

Mevrouw de rector magnificus, mijnheer de Decaan, leden van het curatorium van de leerstoel Orthopedie ‘in het bijzonder de elleboog’, leden van het directie comité van de Stichting Amphia, leden van de Raad van Bestuur van het Amsterdam Medisch Centrum en allen die door aanwezigheid blijk geven van belangstelling,


Graag licht ik u toe wat er zo bijzonder is aan de elleboog in mijn lezing getiteld : De elleboog exclusief, effectief en essentieel .

Is de elleboog zo exclusief dat er een bijzondere leerstoel voor geïnstalleerd kan worden met als titel; in het bijzonder de elleboog?

Ik ga u uitleggen waarom ik van mening ben dat dit wel degelijk het geval is.

De historie.

Ik beging met een stukje geschiedenis.

De orthopedie is al zo oud als de mensheid. Hippocrates schreef in 400 voor christus al dat een ankylose van de elleboog in extensie, ofwel een elleboog gefixeerd in strekstand, bijvoorbeeld na een ongeval, beter geamputeerd kon worden.

De eerste bekende Nederlandse verhandeling over de orthopedie dateert pas uit 1884 en is geschreven door de hooggeleerde van Iterson, hoogleraar heelkunde aan de universiteit van Leiden. De titel luidt: “De verhouding van de orthopaedie tot de wetenschap, de (genees)kunst en de maatschappij”.

Kort erna werd in 1898, naast de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst, een meer speciele wetenschappelijke vereniging opgericht: de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of NOV.

Deze wetenschappelijke vereniging, met thans bijna 1400 leden, heeft als

motto ‘Orthopedie houdt Nederland in beweging'. Hoe mooi kan die uitdaging zijn!

De historie van de orthopedie aan de universiteit van Amsterdam is van recentere datum.

Hooggeleerde Verbeek, was de eerste hoogleraar orthopedie aan deze universiteit.

In 1967 hield hij zijn rede getiteld: Preventie en preventieve geneeskunde in de orthopaedie. In die tijd was de aandacht met betrekking tot primaire, secundaire en tertiaire preventie met name gericht op het onderste lidmaat en de wervelkolom.

De tweede hoogleraar orthopedie aan de Universiteit van Amsterdam was de Hooggeleerde Marti. Een bevlogen chirurg die uitdagende technieken als peri articulaire osteotomieën ontwikkelde en wereldwijd met flair uitdroeg.

In 1991 werd hooggeleerde van der Eijken aangesteld als bijzonder hoogleraar in de kinderoncologische orthopedie.

Hij sloot zijn rede af met de volgende woorden gericht aan de dames en heren studenten: “De algemene orthopaedie, hoewel in Nederland behorende tot de vier grootste specialismen, is in uw leerprogramma tot op heden nog onderbelicht gebleven.”

Een uitspraak die anno 2016 nog steeds van toepassing is. De pathologie van het steun- en bewegingsapparaat beslaat een wezenlijk deel van de medische zorg. In de bachelors en master opleiding, als mede in de coschappen wordt het mooie vak orthopedie nog steeds beperkt gedoceerd.

In 1998 is hooggeleerde van Dijk aangesteld tot strategisch hoogleraar orthopedie, dit is de start geweest van een periode waarin de voet- en enkelchirurgie binnen Nederland en  ver daarbuiten een onnavolgbare vlucht heeft genomen.

In 2013 is hooggeleerde Kerkhoffs aangesteld, die met verve en gedrevenheid de sporttraumatologie naar een hoger niveau in Nederland tilt.

Wie in 1968 ook in deze kerk stond, was de zeergeleerde Sauter. Hij verdedigde zijn dissertatie op de plek waar ik nu sta, en hij werd later mijn opleider en grote inspirator van het geweldig mooie vak orthopedie.

Met betrekking tot de elleboog neem ik u graag nog verder mee terug in de tijd.

Het ellebooggewricht heeft een bijzondere ontwikkeling doorgemaakt de afgelopen miljoenen jaren. Het gewricht is geëvolueerd van een gewicht dragend gewricht, betrokken bij de voortbeweging, naar een niet gewicht dragend gewricht.  Tijdens dit proces, waarbij het bovenste lidmaat in toenemende mate minder betrokken werd bij de voortbeweging, vonden een aantal modificaties van de elleboog plaats.

Zo nam bijvoorbeeld de bewegingsuitslag toe, dit ging echter gepaard met afname van de stabiliteit van het gewricht. Dit is onlosmakelijk verbonden met een deel van de aandoeningen van de elleboog die we anno 2016 behandelen als orthopedisch chirurg.

De elleboog is ontvankelijk voor contractuur vorming, dit is een ongewenste afname van de bewegingsuitslag na bijvoorbeeld een botbreuk rond de elleboog.

Daarnaast kennen we de technische uitdaging om een instabiel ellebooggewricht stabiel te krijgen, met name na complexe letsels waarin zowel de ossale en ligamentaire anatomie verstoord is.

Tijdens de evolutie is de anteroflexie van het distale deel van de humerus ten opzichte van de schacht van humerus toegenomen, dit wordt gecompenseerd door een 30 graden achterwaartse rotatie van het scharnierend deel van de ellepijp of ulna ter optimalisatie van de bewegingsuitslag. Het niet adequaat herstellen van deze anatomische kenmerken bij de behandeling  van botbreuken is essentieel; als dit onvoldoende lukt heeft dit nagenoeg altijd een afname van de bewegingsuitslag of een instabiel gewricht tot gevolg.

Het ellebooggewricht valt onder het type ‘scharnier gewrichten’.

Biomechanische studies toonden in 1976 echter al aan dat de elleboog niet functioneert als een simpel scharniergewricht.

De flexie as, de as waar de elleboog zich omheen beweegt in buig- en strek richting, is niet stationair maar kent een helix vormig bewegingspatroon.

Dit exclusieve bewegingspatroon is het gevolg van de vorm van de trochlea, het deel van de bovenarm waar de ulna omheen beweegt. U kunt zich voor stellen dat dit consequenties heeft voor het ontwerpen van een elleboogprothese of  een dynamische fixateur. Het is nagenoeg onmogelijk om deze migrerende flexie as na te bootsen met een elleboogprothese of een dynamische fixateur.

Dit is mogelijk een van de belangrijkste oorzaken van de beperkte klinische resultaten van de elleboogsprothese en externe fixateurs, daarover later meer.

Wat de elleboog, naast de migrerende flexie as, als exclusief kenmerk heeft is de zogenaamde variabele ‘carrying angle’. De ‘carrying angle’  is de hoek tussen de bovenarm en onderarm; deze is in de meeste gewrichten redelijk constant. Echter in de elleboog, verandert deze hoek tijdens het buigen en strekken.

In strekstand is er sprake van een valgus stand of `x` stand, in gebogen positie is er sprake van een varus of  ‘o’ stand.  Dit is essentieel voor effectief onderhands dragen van een voorwerp, zoals een tas, dan moet immers de hand van het lichaam verwijderd zijn.

Als bijvoorbeeld de hand voor de mond gepositioneerd moet worden, is een varus stand essentieel. Als de valgus of `x` stand zou persisteren bij het buigen van de arm,  zouden we bijvoorbeeld langer bestek nodig hebben om te kunnen eten. Deze eigenschap, met een variabele ‘carrying angle’,  is een exclusief kenmerk van het ellebooggewricht.

Een andere exclusieve adaptatie in de elleboog is de positie van de tuberositas radii.

De tuberositas is een verdikking van dat deel van het spaakbeen waar de bicepspees aan vast zit.

Deze is, in vergelijking met andere primaten, meer naar distaal gelokaliseerd in verhouding tot de omvang van het lichaam. Dit resulteert in een krachtiger flexie, essentieel voor het uitvoeren van taken in het dagelijks leven maar zeker ook van belang bij het uitvoeren van sportieve activiteiten. De tuberositas is ook meer naar mediaal gelokaliseerd in vergelijking met ander primaten; het voordeel hiervan is dat er een grotere mate van bewegingsuitslag in rotatierichting ontstaat met een krachtige, actieve supinatie. Het herstel van deze anatomische kenmerken bij de chirurgische fixatie van een ruptuur van de biceps pees vormt anno 2016 een uitdaging en is essentieel om de elleboog effectief te laten flecteren en supineren.

De elleboog is bovendien essentieel bij het positioneren van de hand.

Als voorbeeld de volgende patiëntengroep; als bij een patiënt met een versleten elleboog een elleboogsprothese is geplaatst, en deze onverhoopt infecteert, is het verwijderen van de elleboogprothese noodzakelijk om de infectie te bestrijden. In een aantal gevallen is reconstructie niet meer mogelijk na het verwijderen van de prothese. Er resteert dus een boven– en onderarm zonder een ellebooggewricht dus in feite zonder scharnier. Een situatie die bekend staat als een ‘flail elbow’. Als er sprake is van een ‘flail elbow’ is de inzetbaarheid van de hand onmogelijk geworden en is er sprake van een a-functionele hand, terwijl de pols en hand anatomisch volledig intact zijn.

Ook in het uitoefenen van sport speelt de elleboog een exclusieve rol.

Nederland kent 7.7 miljoen sporters en per jaar ontstaan er gemiddeld 1,5 miljoen sport blessures. Hierbij gaat het om 1,2 miljoen acute blessures en 300.000 overbelastings-blessures. De op een na grootste categorie wordt gevormd door het bovenste lidmaat.

 

Kibler beschreef reeds in 1995 dat de elleboog in de bewegingsketen een kwetsbaar element vormt.

De elleboog bevindt zich namelijk in het distale einde van de kinetische keten bij de werp- of slagbeweging, vergelijkbaar met het uiteinde van een wip.  Als de krachten, voortgeleid door de elleboog, niet goed gebalanceerd zijn, ontstaat er een acuut of chronisch letsel.

De  piekbelasting van de elleboog tijdens bovenhandse werpbewegingen kan oplopen tot 35 Nm. Het is uit kadaver studies bekend dat de ‘load to failure’  van het  mediaal collateraal ligament, één van de belangrijkste stabiliserende structuren rond de elleboog, beperkt is.

Zo is de treksterkte van het mediale collaterale ligament slechts 35 Nm.

Dit maakt duidelijk dat dit ligament ontvankelijk is voor schade bij het uitvoeren van bovenhandse sportieve activiteiten.

Excentrische activatie van de omliggende spieren zoals de flexor carpi ulnaris (FCU) en de flexor digitorum superficialis (FDS), kunnen de load-transmission beïnvloeden. Hetzelfde geldt voor verder weg gelegen structuren.

In een studie bij Olympische tennissers, met dezelfde service snelheid, werd aangetoond dat als de buiging in de knie tijdens het serveren,  minder dan 10 graden is, de valgus krachten op de elleboog met 21% toenemen tijdens de versnellingsfase van de service. Toch wordt er bij atleten met elleboogklachten nauwelijks naar dit soort technische details gekeken. Dit onderschrijft de gedachte dat patiëntenzorg een teamsport is. Er is een exclusieve rol weggelegd voor coaches en technische trainers in de behandeling en de preventie van sport gerelateerde aandoeningen van de elleboog.

Los van de sport gerelateerde aandoeningen is de maatschappelijke relevantie van letsels van het bovenste lidmaat groot.

  In Nederland bestaat 12% van de oorzaken van arbeidsverzuim uit klachten van arm, nek en schouder. Op dit moment is er in de curatieve zorg een kentering zichtbaar van alleen behandeling van de aandoening naar een meer integrale ketenzorg, gericht op preventie en behandeling van de aandoening.  Binnen de integrale ketenzorg is het in stand houden van arbeidsparticipatie van alle patiënten hierbij van cruciaal belang. Er is echter weinig bekend over de belemmerende en bevorderende prognostische factoren voor arbeidsparticipatie en het betrouwbaar diagnosticeren hiervan in de praktijk. Het ontwikkelen van een betrouwbaar meetinstrument voor klinische interventie studies is een logische eerste stap. Zo wordt op dit moment  een  valide vragenlijst ontwikkeld in samenspraak met patiënten uit de doelgroep, orthopedisch chirurgen en experts op het gebied van arbeidsparticipatie en revalidatie. Deze vragenlijst zal worden gebruikt om arbeid gerelateerde klachten en terugkeer naar werk te kunnen meten bij verschillende behandelmethoden. Deze onderzoekslijn wordt thans uitgevoerd in een samenwerkingsverband met het Coronel Institute van het AMC.

Ook hier is de patiënt gediend met ‘teamwork’.

  In de huidige zorg rond de orthopedische patiënt is er nauwelijks interactie tussen bedrijfsgezondheidszorg en intramurale zorg. Het toevoegen van een arbeidsdeskundige aan het team rond een patiënt met bovenste lidmaat klachten is essentieel om de arbeidsparticipatie in stand te houden.

Binnen Nederland maakt de behandeling van aandoeningen van het bovenste lidmaat door een algemeen orthopedische chirurg langzaam plaats voor een behandeling door een gespecialiseerd orthopedisch chirurg. De kwaliteit van zorg voor de patiënt is hiermee absoluut gediend. Differentiatie heeft echter consequenties voor de opleiding tot orthopedisch chirurg in Nederland.

Graag ga ik wat dieper in op de opleiding tot orthopedisch chirurg.

De opleidingsregio  ‘AMC ‘ is  door hooggeleerde van Dijk eerder benoemd als een ‘sterk merk’; de Arts In Opleiding tot Specialist, ofwel AIOS, heeft door de gedegen opleiding een breed portfolio met een ruime chirurgische expertise en een grote mate van zelfstandigheid. Door de grootte en de diversiteit van de vier opleidingsklinieken binnen onze regio, waarvan het Amphia er één is, kan alle orthopedische pathologie op een hoogwaardig differentiatieniveau worden onderwezen.

Door maatschappelijke ontwikkelingen en technische vooruitgang verandert de orthopedische zorg razendsnel. En daarmee ook het vak van medisch specialist. Hoe bereiden we de AIOS van nu optimaal voor op hun toekomstige taak?

Meer dan ooit geldt: opleiden is vooruitzien. 

Dat geldt zowel voor AIOS, als voor opleiders en andere betrokkenen.

Zoals in 2010 mooi werd bezongen in de muzikale uitvoering ‘Violen voor een Vlinder’ ‘Onze toekomst kan niet wachten, de toekomst is vol ongeduld’.

De medische vervolgopleidingen in Nederland zijn competentiegericht en gebaseerd op het CanMEDS model. Dit betekent dat een arts in opleiding tot medisch specialist, zich niet alleen medisch-inhoudelijk ontwikkelt, maar ook aantoonbaar wordt opgeleid in de competenties communicatie, samenwerken, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit.

In 2012 promoveerde weledelzeergeleerde Westerman op het onderwerp:  Mind the gap; the transition to hospital consultant. Een dissertatie gewijd aan de overgang van AIOS naar medisch specialist. Hij stuurde vragenlijsten naar specialisten uit 27 disciplines en hij nam interviews af binnen een jaar na de start als specialist. Uit dit onderzoek bleek dat een deel van de recent begonnen specialisten in Nederland ambivalente gevoelens heeft bij de start van hun carrière als medisch specialist. Enerzijds zijn ze trots; na zestien jaar studie zijn ze eindelijk eigen baas, anderzijds merken ze dat er veel nieuwe zaken op hen afkomen waar ze niet goed op voorbereid zijn. Medisch inhoudelijk gezien zijn ze klaar voor het echte werk, maar de opleiding blijkt niet goed voor te bereiden op wat er binnen een ziekenhuisorganisatie op bestuurlijk en financieel niveau van hen wordt verwacht. Ik zal u een concreet voorbeeld geven.

Het bekostigingsstelsel voor vrijgevestigde medisch specialisten is in 2015 herzien. Deze herziening, welke met name van juridische en fiscale aard was, kreeg de titel ‘integrale bekostiging’ mee.

De  medisch specialist declareert sinds 1 januari 2015 niet meer separaat, maar het honorarium zit in het bedrag dat het ziekenhuis declareert. De verrekening vindt intern plaats.

Dit bleek potentieel fiscale consequenties te hebben voor de status van ‘zelfstandig ondernemer’  van de medisch specialist. Nadat dit onderwerp 2 jaar lang de agenda van de medische staven heeft gegijzeld is in de meeste ziekenhuizen gekozen voor het vormen van een MSB (medisch specialistische bedrijf), met de onderliggende gedachten dat daarmee het zelfstandig ondernemerschap behouden kan worden.

Een MSB is dus een fiscaal gedreven constructie, waaraan, naar mijn bescheiden  mening, nooit behoefte is geweest vanuit de beroepsgroep van praktiserend medisch specialisten.

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde schreven hooggeleerde Berden en weledelzeergeleerde Keuzenkamp in 2015, een commentaar getiteld ‘ integrale bekostiging’  verlamt de innovatie; consequenties van de nieuwe vorm van bekostiging specialisten.

Zij beschrijven mooi hoe vrijgevestigd specialisten met het behoud van het predicaat ‘zelfstandig ondernemer’  kansen kunnen benutten en waardevolle nieuwe ontwikkelingen kunnen invoeren. Daarbij hoort nadrukkelijk ook het durven nemen van risico’s en het doen van investeringen. Er zijn artsen die voldoen aan deze beschrijving maar veel zijn dat er niet.  Daarnaast zijn de meeste medisch specialisten zeer beperkt geschoold in het ‘entepreneurship’.

Berden en Keuzenkamp besluiten hun betoog met de conclusie dat het invoeren van ‘integrale bekostiging’  de samenwerking tussen de specialist en het ziekenhuis had kunnen verbeteren.

Het lijkt er echter op dat door de vele consequenties voor zowel de organisatie als ook voor de individuele specialist, dit geleid heeft tot amorf afwachten.

Ik kan dit beamen.

Immers een deel van beperkte vrije tijd van bevlogen medisch specialisten wordt al ruim twee jaar gevuld met vergaderingen,  consensus overleggen en het lezen van niet medische stukken. In mijn beleving zijn het ook diezelfde medisch specialisten die zich inspannen voor innovatie, opleiding en wetenschap. U begrijpt wat er de laatste twee jaar is blijven liggen.

‘Integrale bekostiging’ is een eponiem van ‘integrale paralyse’  van onderwijs, innovatie en wetenschap.

Het met gerede spoed invoeren van duidelijke en eenduidige fiscale spelregels is essentieel voor alle medisch specialisten. Het herwinnen van tijd hierdoor kan ten goede komen aan innovatie, opleiding en wetenschap.

Het additioneel opleiden van medisch specialisten in deze fiscale en financiële competentie is urgent. Dit om de belangen van de beroepsgroep binnen het  ziekenhuis en binnen Nederland te behartigen. 

De implementatie van zogenaamde Entrustable Professional Activities of EPA’s in de opleiding tot orthopedisch chirurg zijn hiervoor in de praktijk mogelijk een bruikbaar hulpmiddel.

EPA’s komen voort uit het voortschrijdend inzicht dat het opsplitsen van de medische vervolgopleiding in kleine delen niet representatief is voor het geheel van werkzaamheden en bekwaamheden van een specialist. Een EPA is een essentieel onderdeel van het pallet van de medische specialist en bevat alle kennis, vaardigheden en gedrag die nodig zijn om bekwaam dit deel van het vak uit te oefenen.

Per EPA geeft de opleider een bekwaamverklaring af aan de arts in opleiding tot medisch specialist. Elke EPA is een blok waarmee  de AIOS  bouwt aan de ontwikkeling tot een volwaardig specialist. Op dit moment beschrijven de EPA’s vooral de medisch technische competenties die gehaald moeten worden.

Het lijkt het een uitgelezen kans om ook EPA’s te ontwikkelen die de AIOS orthopedie voorbereiden op nieuwe uitdagingen op het gebied van veiligheid, kwaliteit, onderwijs, management, ondernemerschap en innovatie, naast de functie als gedifferentieerd orthopedisch chirurg.

Het opzetten en implementeren van deze niet orthopedische EPA’s zal wel in nauwe samenwerking moeten gebeuren met experts uit de juridische, fiscale, bedrijfskundige en onderwijskundige wereld.

Juist voor een jonge orthopedisch chirurg, die gaat instromen in de huidige, niet al te rooskleurige arbeidsmarkt, is een persoonlijke profilering van essentieel belang.

Een orthopedisch chirurg met een onderscheidend profiel kan immers ook buiten de grenzen van de orthopedie een leidende rol spelen.

Aan het EPA gericht opleiden en aan het individualiseren van de opleiding kleven ook nadelen. De arts in opleiding tot medisch specialist is immers ook onderdeel van het bedrijf dat opleidingsziekenhuis heet.

Zo kan een bedrijfsunit orthopedie niet voortdurend worden aangepast aan het individuele opleidingspakket van de AIOS van dat moment.

Voor de bedrijfsvoering is het ruim van tevoren vastleggen van individuele opleidingsstages voor een bepaalde periode essentieel. Dit vormt echter een voortdurend conflict met de dynamiek van het individueel opleiden.  Door de individualisering van de opleiding is het einde van de opleiding namelijk niet meer gebonden aan een tevoren vastgestelde termijn, maar het eindpunt wordt bereikt, als aan de vereiste competenties is voldaan en is derhalve flexibel.

Mogelijk dat het loskoppelen van de opleiding van AIOS van de bedrijfsunit hierin een oplossing biedt, de vraag is echter of dit een reële weergave is van de leer – en werk omgeving van de AIOS.

Voor alle opleidingen tot medisch specialist in Nederland maken we gebruik van meetinstrumenten zoals de SETQ, team Q, D-rect, en exit enquêtes, welke landelijk verplicht zijn gesteld. Middels deze meetinstrumenten komt informatie beschikbaar waarmee valide uitspraken te doen zijn over leer- en werkklimaat. Op die manier kan een aantoonbare kwaliteit op alle niveaus van de opleiding geborgd en verbeterd worden middels een plan-do-check-act of wel PDCA cyclus.

De nascholing van ervaren orthopedisch chirurgen kent een dergelijke kwaliteitscyclus niet.

Vele congressen en nascholingsprogramma’s, nationaal en internationaal, blijven vast houden aan een klassieke opzet en uitvoering, welke in 15 jaar nauwelijks veranderd lijken. Investeren in de nascholing van medisch specialisten door de zorgverzekeraars, overheid en bovenal de beroepsgroep zelf is essentieel.

Het uitreiken van een certificaat of punten na een nascholingsevenement is niet voldoende. Het vaststellen of een onderwijsmoment effectief is geweest is essentieel.

Het herzien van de onderwijs programma’s door de nationale en internationale beroepsverenigingen is dan ook urgent.

De huidige, ambitieuze, ondernemende zorgprofessional zit niet te wachten op weinig gedifferentieerde, niet effectieve onderwijs vormen, die te veel tijd in beslag nemen.

Een blended learning met e-learning modules, webinars, interactieve case discussions, en kadaver workshops met een hoge mate van differentiatie kan een oplossing bieden. Gezamenlijke raakvlakken van de verschillende sub-specialiteiten zoals basale wetenschap, revalidatie en niet medische competenties, kunnen op 1 dag plenair in het congres gepland worden.

Voor elke scholingsactiviteit is een PDCA cyclus een conditio sine qua non.

Daarnaast is het beschrijven van de kwalificaties waar een bovenste lidmaat chirurg aan moet voldoen belangrijk. Tevens dient het gehele team dat de patiënt met bovenste lidmaat klachten behandeld aan duidelijke kwaliteitseisen te voldoen.

Slechts in dat geval is het voor de patiënt duidelijk wie er in Nederland bevoegd en bekwaam is, om haar of hem te behandelen.

Samenwerken met commerciële partners kan voor de nascholing van belang zijn.

Ondanks de implementatie van compliance regels waarin de omgangsvormen tussen artsen en industrie transparant zijn vastgelegd, ligt hier echter wel belangenverstrengeling op de loer.

Anno 2016 is het namelijk toegestaan dat partners uit de orthopedische industrie artsen uitnodigen in hun onderwijslaboratorium.

Bij deze nascholingsactiviteiten wordt de inhoud van het programma vaak vastgesteld door de industrie en dit is naar mijn beleving te vaak commercieel gedreven.

Kennelijk voorzien de huidige compliance regels hierin niet.

Het is essentieel dat de invulling van het wetenschappelijk programma, ook van nascholing welke door de industrie is geïnitieerd, exclusief is voorbehouden aan de expert en dat is de medisch specialist.

Terug naar onze toekomst, de AIOS.

Los van de zeven competenties zijn we als opleiders van de medisch specialisten ook mede verantwoordelijk voor de fysieke en mentale conditie van de collega in opleiding.

Hoewel dit niet in een officieel opleidingsdocument landelijk is vastgelegd zal ik u uitleggen waarom dit van vitaal belang is. Bij een recente studie onder Canadese orthopeden bleek dat ruim twee derde van de orthopedische chirurgen een werk-gerelateerde aandoening had doorgemaakt van het bewegingsapparaat. Een kwart was hierdoor tijdelijk niet in staat zijn of haar functie als orthopedisch chirurg uit te voeren.

Overigens was de derde meest voorkomende klacht onder orthopedisch chirurgen een epicondylitis lateralis ofwel een tennis elleboog.

Belangrijk is hierbij dat de relatie tussen leeftijd en aandoeningen van het bewegingsapparaat niet onomstotelijk vaststaat. Ook bij orthopeden onder de 45 jaar wordt tot 17% afwezigheid gemeld door een aandoening van het bewegingsapparaat.

De economische gevolgen van deze afwezigheid zijn enorm, de impact op de continuïteit en kwaliteit van zorg voor de patiënt behoeft geen toelichting.

U kunt zich ook voorstellen dat klachten van het bewegingsapparaat bij een orthopedisch chirurg onmogelijk verenigbaar zijn met comfortabel opereren.

Uit een andere studie waarbij  384 orthopedisch chirurgen in opleiding zijn ondervraagd in Amerika, blijkt dat 56% van de ondervraagden hoog scoort op burned out scores en 16% geeft aan psychologische stress te ervaren. Echter 93% van de ondervraagden geven aan dat zij zo weer de opleiding tot orthopedisch chirurg zouden doen als ze daartoe te kans opnieuw kregen.

Orthopedische chirurgie is immers een geweldig vak maar het uitoefenen ervan trekt  kennelijk wel een wissel op de fysieke en mentale conditie van de chirurg.

Het is aan ziekenhuisorganisaties en opleiders om ervoor te zorgen dat er voor AIOS  in het dagelijks werk een goede balans is tussen ‘energiegevers’  en ‘energievreters’.

In januari 2016 promoveerde de weledelgeleerde Ruitenberg op de incidentie van werk-gerelateerde klachten bij artsen, werkzaam in een ziekenhuis in Nederland, en hij kwam tot dezelfde, eerder genoemde conclusies. Mogelijk dat het door hem beschreven ‘preventief Medisch Onderzoek’ ofwel PMO een rol kan spelen in het voorkomen van deze onwenselijke situatie. In de luchtvaart en vele andere beroepsgroepen is het gewoon dat jaarlijks een lichamelijke check–up wordt gedaan.

Het is essentieel dat de chirurg, of degene in opleiding daartoe, in topconditie is en blijft. Zeker een orthopedisch chirurg die het predicaat ‘sterk in bewegen’ heeft.

Bovenal verdienen onze patiënten het een fitte dokter als operateur te hebben.

Ik zie mogelijkheden in een samenwerking met de Koninklijke Militaire Academie in Breda.

Bij de KMA staat fysieke fitheid hoog in het vaandel; zowel bij toelating als tijdens de opleiding liggen de kwaliteitseisen met betrekking tot de fysieke capaciteit hoog. Het routinematig inbouwen van een gevalideerde Coopertest binnen de opleiding is een brug te ver. Toch verwacht ik dat een AIOS, opgeleid binnen de ROGO AMC, de singelloop van Breda moeiteloos uitloopt en dat alle AIOS participeren in

de ‘ride for research’.

Het verbaast me dat in het huidige digitaal portfolio, met een minutieuze registratie van alle activiteiten van een orthopedisch chirurg in opleiding, geen enkele ruimte is voor de evaluatie van de fysieke en mentale fitheid van de AIOS.

Bij elk evaluatie gesprek met de AIOS  dient te worden gevraagd naar de fysieke en mentale conditie en dient een handvat te worden geboden door de opleider hoe hierin verbetering gebracht kan worden.

Dit moet landelijk met prioriteit worden geïmplementeerd.

Zo niet, dan doen wij de AIOS en uiteindelijk de patiënt ernstig te kort.

Werving en Selectie.

Tijdens de opleiding tot medisch specialist in Nederland haakt 10% voortijdig af. 

In een recent onderzoek onder uitgevallen artsen in opleiding tot medisch specialist meldde 75% dat een verstoorde werk-privé balans en rol heeft gespeeld bij de beslissing met de opleiding te stoppen.

Bij de helft speelde daarnaast het feit dat het specialisme niet aansloot bij de verwachtingen en bij 45 % werd ook de hoge werkdruk benoemd. Het is essentieel dat we meer inzicht krijgen in de huidige selectie procedures voor AIOS. Een uitval van 10% is maatschappelijk niet te verkopen wetende dat de kosten van een opleiding tot medisch specialist in de miljoenen lopen.

In de ROGO AMC is met de vakgroep orthopedie recent een start gemaakt met het implementeren van een nieuwe selectie methode van toekomstige orthopedisch chirurgen. Hierbij worden praktische handvaardigheden, naast de gebruikelijke digitale assessments, bij de selectieprocedure van de toekomstige orthopedisch chirurgen in opleiding getoetst. Het verder ontwikkelen van deze selectie procedure is belangrijk; ook hierbij ligt het gebruik maken van bestaande expertise bij andere beroepsgroepen voor de hand.

Patiëntenzorg

Veilige en kwalitatief hoogwaardige zorg vereist een optimale samenwerking tussen de medische, paramedische en verpleegkundige disciplines. 

Dit team van zorgverleners rond de orthopedische patiënt is bevoegd en bekwaam, exclusief voor de orthopedie.

Ik denk hierbij aan radiologen, anesthesisten, revalidatie artsen, reumatologen sportartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, verpleegkundigen, medewerkers op de polikliniek, op de eerste hulp en op het operatiecomplex.

Zonder  toewijding van deze teamleden kunnen we als orthopedisch chirurg weinig betekenen voor de patiënten.

Het actief uit- en overdragen van kennis aan dit team is een kerntaak van alle orthopedisch chirurgen en allen in opleiding daartoe.

Een onderwijs platform, zoals ‘ elleboogkliniek.nl’, kan daarbij een belangrijke rol spelen. Sinds vier jaar is dit kwalitatief hoogwaardige, discipline overstijgende, onderwijsplatform opgezet door een aantal partners en mijzelf.

Het verder vervolmaken van dit platform heeft prioriteit.

Met betrekking tot de topsport gerelateerde aandoeningen is er in het AMC een uniek samenwerkingsverband gestart vanuit de afdelingen Orthopedie en Radiologie in het AMC en de Sportartsen Groep. (Academic Center for Evidence based Sports medicine of ACES)

Binnen het ACES bestaat de intentie de medische zorg en begeleiding van topsporters te perfectioneren met betrekking tot toegankelijkheid, deskundigheid en samenwerking tussen verschillende para-medische disciplines. De zorg is, waar mogelijk, wetenschappelijk gefundeerd. Het verrichten van een prospectieve registratie;  met “elke patiënt in een onderzoek”, en het verrichten van (bio) medisch wetenschappelijk onderzoek op het gebied van zorg, preventie en begeleiding van het steun en bewegingsapparaat van topsporters is één van de specifieke doelstellingen van ACES. Ik ben er trots op dat ik daar onderdeel van mag zijn.

Sinds 1997 kent Nederland, in navolging van een aantal Scandinavische landen, een landelijk registratie systeem voor orthopedische implantaten of LROI.

Inmiddels heeft dit landelijk registratie systeem een volledigheid van 98 procent.

Met dit registratie systeem lopen de orthopedisch chirurgen in Nederland voorop in vergelijking met bijvoorbeeld plastisch chirurgen.

Sinds januari 2014 is er aan de LROI de mogelijkheid toegevoegd om de elleboogsprothese te registreren in Nederland. De getallen laten zien dat we per jaar in Nederland zo’n 200 protheses in de elleboog plaatsen. De elleboog is dus best exclusief  in vergelijking met totaal 50.000 heup- en knie prothesen die per jaar in Nederland worden geplaatst.

Dat heeft consequenties; zo is gebleken uit het Schotse implantaten register dat een orthopedisch chirurg minstens tien elleboog prothesen per jaar moet plaatsen; als hij of zij er minder plaatst zijn de resultaten inferieur. Het antwoord op de vraag wie dit binnen Nederland gaat controleren is wat mij betreft duidelijk. Het is niet de zorgverzekeraar of de politiek; het moet de beroepsgroep zelf zijn die richtlijnen opstelt met betrekking tot optimale aantallen per chirurg en het determineren van gespecialiseerde centra binnen Nederland.

Naast de registratie van implantaten is ook de evaluatie van implantaten essentieel.

Enige tijd geleden heeft het zorginstituut Nederland het gebruik van PROMS voorgesteld.

PROMS ofwel Patient Reported Outcome Measures beschrijven uitkomsten van zorg vanuit het perspectief van de patiënt. Meestal zijn dit vragenlijsten waarop de patiënt de kwaliteit van leven of het niveau van functioneren aangeeft. Middels het verzamelen van deze PROMS kan feedback worden gegeven op de effectiviteit van de behandeling en kan de kwaliteit van de behandeling worden verbeterd.

Ook binnen de orthopedie worden deze PROMS geïmplementeerd.

De vraag is echter of deze PROMS wel daadwerkelijk de effectiviteit van het plaatsen van een elleboogsprothese kunnen vaststellen.

Deze PROMS kennen namelijk ook pitfalls; recent is in Engeland een studie gedaan naar de begrijpelijkheid van vragenlijsten.

De conclusie is dat de meerderheid van de PROMS zijn geschreven op het niveau, dat onbegrijpelijk is voor de gemiddeld staatsburger in Engeland.

Ongeveer een derde van de vragen werden benoemd als

‘difficult’ or ‘very difficult’ .

Hoe valide is dat dan?

In Nederland zijn 1,3 miljoen inwoners tussen 16 en 65 jaar laaggeletterd.

Als we op valide wijze een orthopedische behandeling willen evalueren

dan moeten we werken aan bereikbaar en begrijpelijk taalgebruik.

Het door ontwikkelen van de huidige app, die de bewegingsuitslagen van de elleboog vastlegt, met het toevoegen van symbolen en pictogrammen, kan voor patiënten met een functioneel analfabetisme een oplossing zijn.

Ik geef u graag een voorbeeld.

In de jaren 90 zijn in Nederland elleboogprotheses geplaatst van het type KUDO.

Thans blijkt dat deze implantaten, in sommige gevallen, slijtage vertonen met vorming van metaal partikels ofwel metallose, een onwenselijke situatie. Er is veel tijd overheen gegaan voor we dit vastgesteld hadden; de PROMS van deze groep blijven namelijk goed. Voor het vaststellen van de metallose is lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto noodzakelijk op indicatie aangevuld met een CT scan en kobalt chroom spiegel bepaling.

Ik geef u graag nog een voorbeeld. Onze onderzoeksgroep heeft de Lattitude elleboogsprothese, een implantaat dat recent ontwikkeld is, uitgebreid biomechanisch getest en goed bevonden.  Daarnaast zijn de middellange termijn resultaten van deze prothese  geëvalueerd in patiënten middels PROMS, met lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s. In deze patiënten groep wordt in 30% van de gevallen een dissociatie van de radiuscomponent, lees het onbedoeld uiteenvallen van de prothese, op de röntgen foto gezien. Als dit zou gebeuren in een bedrijf als Toyota, zouden alle modellen terstond worden teruggeroepen…

Ook bij deze patiënten bleven de PROMS  goed.

Een röntgenfoto was namelijk noodzakelijk om dit vast te stellen.

Het analyseren van PROMS alleen is niet genoeg voor de bewaken van de kwaliteit van zorg bij implantaten in de elleboog. Het minutieus prospectief vervolgen van alle protheses in de elleboog middels lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s is essentieel.

 

Daarnaast dient de introductie van alle nieuwe implantaten van de elleboog  voorafgegaan te worden door röntgen stereo fotogrammetrische analyse (RSA) voordat introductie op de commerciële markt kan plaats vinden.

Immers, met RSA kan in kleine groepen patiënten binnen 2 jaar na het plaatsen van een implantaat een nauwkeurige voorspelling  worden gegeven over eventuele vroege loslating van het implantaat. Hooggeleerde Valstar heeft deze unieke techniek op indrukwekkende manier binnen Nederland en daarbuiten vervolmaakt en geïmplementeerd. Een methode, die bij uitstek geschikt is voor het evalueren van nieuw ontwikkelde protheses, met name als het aantal protheses dat per jaar geplaatst wordt klein zijn, zoals de elleboogsprothese.

Ik neem u mee naar mogelijkheden van preventie:

Sportieve activiteiten zijn de belangrijkste oorzaak van letsels bij kinderen en adolescenten; meer dan de helft van deze letsels komen door overtraining en overbelasting. Honkbal, tennis en turnen zijn de sporten waarbij de hoogste incidentie van elleboogletsels bij kinderen is beschreven; deze letsels worden lang niet altijd herkend en adequaat behandeld.

Ik illustreer dit graag met een voorbeeld; een jongetje van 12 jaar dat graag en veel tennist heeft pijn in zijn elleboog. Na ruim 1,5 jaar wordt de diagnose OCD of wel osteochondritis dissecans gesteld. Het ontstaan van OCD in de elleboog is direct sport- en overbelasting gerelateerd. Analyse van een eigen cohort studie met 80 kinderen met dit letsel in Nederland leert dat, na chirurgische interventie, de kans dat dit jongetje weer kan tennissen slechts 60% is.

Dat is onacceptabel laag, met de wetenschap dat dit soort letsels te voorkomen is.

In Amerika en Japan zijn een aantal jaar geleden voor jonge honkballers the ’youth pitch count guidelines‘  ingevoerd waarbij heldere richtlijnen bestaan over het aantal toegestane werpbewegingen per week.

Vergelijkbare richtlijnen moeten, met voorrang, worden opgesteld voor de jonge tennissers en turners in Nederland, in samenwerking met de KNLTB en KNGU. Bij het implementeren van dergelijke richtlijnen is het betrekken van trainers, coaches bondsartsen en ouders essentieel.

Preventie van letsels, behoud van inzetbaarheid en optimalisatie van zorgtrajecten zijn de belangrijkste ingrediënten van succesvolle sportbeoefening. Nieuwe MRI ,CT  en echo technieken spelen in deze onderzoekslijn een belangrijke rol.

Verdere versterking van deze bestaande onderzoekslijn zal plaats vinden door het uitbreiden van het samenwerkingsverband met de universiteit van Texas, Adelaide en Antwerpen teneinde over tien jaar de incidentie van sport gerelateerde letsels te reduceren, de diagnostiek ervan te versnellen en de chirurgische behandeling te verbeteren. Mijn doel is dat in 2020 een OCD in de elleboog in Nederland niet meer  voorkomt bij sportende kinderen in Nederland.

Sport en overbelasting gerelateerde aandoeningen rond de elleboog zijn onlosmakelijk verbonden met een multidisciplinaire aanpak. Behandelaars met speciele expertise en kennis van  innovatieve, wetenschappelijk onderbouwde behandelmethoden leveren samen zorg.

Slechts dan kan er op effectieve wijze exclusieve zorg worden geleverd aan de patiënt met een aandoening van de elleboog.

 

Ik komt tot het dankwoord.

Ik dank  het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam, de Raad van Bestuur van het AMC, in het bijzonder hooggeleerde Levi, en het Directie comité van de stichting Amphia voor het in mij gestelde vertrouwen.

Hooggeleerde van Dijk, beste Niek. Jij hebt als hoofd van de afdeling orthopedie een belangrijke rol gespeeld in mijn aanstelling. Ik ben je zeer dankbaar voor de vrijheid en de ruimte die je me hebt gegeven.


Hooggeleerde Kerkhoffs, beste Gino, ik ben blij en trots dat ik met jou mag samenwerken; het van gedachten wisselen met jou over het vormgeven van patiëntenzorg, wetenschap en opleiding is altijd weer enthousiasmerend en stimulerend.

Zeer gewaardeerde stafleden van de vakgroep orthopedie Amphia en AMC. Jullie chirurgische expertise en oprechte betrokkenheid bij het welzijn van patiënten maakt het een voorrecht om tot deze vakgroepen te mogen behoren. Niet in het minst waardeer ik jullie toegewijde participatie in de opleiding.

Dames en heren, ik heb het voorrecht gehad de afgelopen 25  jaar op een verscheidenheid aan locaties mijn kennis en kunde op te doen. Ik wil allen die daarin een rol hebben gespeeld van harte bedanken.

Graag citeer ik de hooggeleerde van Eijk, biochemicus, die in het eerste jaar van mijn opleiding geneeskunde, in 1987, de studenten wekelijks toesprak; U moet een goede dokter worden: a ‘distinghuished physician devoted to science’.

Ik begin langzaam te begrijpen wat u bedoeld heeft.

De periode in Boston, samen met Rob, met een team van zeer bevlogen en ‘devoted scientists’ om ons heen, op één van de meest gerenommeerde instituten in de wereld, is van cruciaal belang geweest voor mijn wetenschappelijke competenties.
Mijn opleiders en collega’s in Rotterdam in het voormalig Clara Ziekenhuis leerden  mij de Rotterdamse mentaliteit. Ik koester deze: geen woorden maar daden. Mijn opleiders in het Leyenburg den Haag, Leids Universitair Centrum en in Århus, Denemarken dank ik voor mijn opleiding tot orthopedisch chirurg, het mooiste vak dat er is.

De stichting AO, een  kennis centrum van wereld formaat, heeft mij de afgelopen 15 jaar op alle competenties gevormd. Maar bovenal heeft deze stichting gezorgd voor een dierbaar samenwerkingsverband met de collegae traumachirurgen.

Ik bedank de SECEC, de Europese schouder- en elleboog vereniging, voor het in mij gestelde vertrouwen om leiding te geven aan alle onderwijs activiteiten binnen Europa waaronder het organiseren van s werelds grootste elleboogcongres in Antwerpen afgelopen september.

AIOS en onderzoekers, heren en dames studenten: jullie zijn de toekomst van ons vak. Ik dank jullie voor de essentiële dagelijkse hersengymnastiek en inspiratie om het samen steeds weer beter te doen.


Lieve Rob, Gwen en Quinn, jullie zijn zó exclusief en zó essentieel!

Ik heb gezegd.

Referenties

Passive motion of the elbow joint.

J Bone Joint Surg [Am]; 1976

Functional anatomy of the elbow joint and three-dimensional quantitative motion analysis of the elbow joint.

J Jpn Orthop Assoc ; 1997

Technique effects on upper limb loading in the tennis serve.

J Sci Med Sport; 2003

Kinetic chain contributions to elbow function and dysfunction in sports.

Clin Sports Med; 2004

Kinetic chain contributions to elbow function and dysfunction in sports.

Clinics in Sport medicine; 2004

Quality of Life During Orhopaedic Training and Academic Practice.

J Bone Joint Surg; 2009

Does Sleep Deprivation Impair Orthopaedic Surgeons’ Cognitive and Psychomotor Performance?

J Bone Joint Surg; 2012

Zorgen over mentale fitheid van aiossen.

Ned Tijdschr Geneeskd; 2013

Occupational health issues amongst UK doctors: a literature review.

Occupational Medicine; 2015

‘Integrale bekostiging’  verlamt de innovatie; consequenties van de nieuwe vorm van bekostiging specialisten.

Ned Tijdschr Geneeskd; 2015

Prevalence of musculoskeletal disorders among orthopaedic trauma surgeons: an OTA survey.

J Can Chir; 2016

Taking care of hospital physicians.

Proefschrift UvA; 2016

Can MEDS: Canadian Medical Education directives for Specialists; www.royalcollege.ca